目前,很多脊柱结核患者实施了内固定手术,内固定手术(无论是前路还是后路),对于稳定脊柱,恢复正常椎体的高度,纠正脊柱后突起着非常重要的作用!但是脊柱结核患者是否需要内固定,争议很大,其原因之一在于:脊柱结核并是一特异性感染性疾病,有时可能由耐药性结核分枝杆菌引起,有时还有可能由非结核分枝杆菌(NTM)引起,因此它首先是一个需要内科治疗的疾病!如内科治疗效果好,患者根本不需要手术治疗就能治愈。 如脊柱结核合并有截瘫或者神经功能障碍,或者较大的脓肿、死骨等,可以考虑行脊柱结核病灶清除术,术后继续抗结核治疗至少1年,加上卧床休息、加强营养等,一般即可治愈。很多瘫痪患者,亦能得到恢复。从结核病角度出发,一般不建议在病灶内行内固定术,如钛网、钢板等,即使在缺损严重的部位进行植骨,也存在争议,因为病灶清除术从理论上讲是不可能彻底清除的手术,病灶内必定遗留结核杆菌,如存在耐药等因素,病灶内的结核病变势必死灰复燃,引起复发,而此时在病灶内的钢板或者钛网等,就成了“异物”和“感染源”,引起长期的慢性感染,切口延期愈合!取出困难,不取出病变不愈合,使患者和医生陷入进退两难的境地!所以,如确实需要内固定手术,这些“异物”应尽可能离病变远些,再远些! 如果,内固定术后出现复发,脓肿形成,切口不愈合怎么办呢?建议如下:1,尽可能做脓液中结核杆菌的培养、药敏和菌种鉴定,以明确脊柱的病变究竟是否是结核分枝杆菌感染?或者是否耐药?这些检查,只有去结核病专科医院或者传染病医院能完成2,如果确实不能找到结核分枝杆菌或者当地没有条件做这些检查,可以请结核外科医生或内科医生会诊后,调整治疗方案!3,如脓肿较大,切口不愈合,则应考虑将病变中“异物”取出,重新清除病灶内病变;如病变内无“钢板”或“钛网”等异物,可以暂时不予处理,仅行病灶清除,但是,有一点值得注意,病灶清除本身可以造成医源性脊柱不稳,及脊柱后突畸形,这样容易使后路钉棒系统断裂,因此,从这个角度上讲,脊柱结核的内固定确实不宜常规实施! 关于结核病的治愈标准,有一句话讲得好,“结核病如不畸形愈合就不算治愈”,无论脊柱结核还是关节结核,只有达到骨性强直,才算治愈。纤维融合也符合愈合的标准,但是有复发的可能性。能达到纤维融合的病人,术前的脊柱的破坏很轻微,大都不需要内固定,而脊柱破坏严重的病人只有达到骨性融合才能治愈,而达到骨性融合的基础是彻底的病灶清除,而不是内固定。脊柱骨性强直后,稳定性更好,如是单阶段,不影响其活动功能。总之,任何一种术式,既要彻底清除病灶,又要维持关节的活动度,是很难选择的,可能只有早期的抗结核治疗,适时、适当的外科病灶清除术能满足这个条件! 以上意见,仅供参考!
1.脊柱结核都需要做手术吗?答:不是的。早期的脊柱结核大多可以保守治疗如化疗、制动、营养支持等而治愈,特别是儿童脊柱结核病。但是因大多数患者发现时椎体的破坏较重,脓肿已较大,所以选择手术的机会就会多。还有,由于脊柱结核本身的特点,化疗药物可能在病变局部难以达到有效浓度,或者有些患者出现耐药问题,导致保守治疗效果不佳而选择手术。2.什么情况下的脊柱结核需要手术治疗?治疗脊柱结核是先把结核治好才能做手术吗?答:一般脊柱结核的手术适应症是:1)严重的骨质破坏,死骨较多,脓肿较大2)合并截瘫形成等神经功能障碍3)脓肿穿入毗邻脏器4)因结核引起的脊柱稳定性差需要注意的是,治疗脊柱结核不是先把结核治疗才能做手术。对于脊柱结核,手术前一定要搞清楚,本次手术要为患者解决什么问题?是药物难以吸收的病灶?还是恢复脊柱的稳定性?脊柱结核病灶清除术是治疗脊柱结核经典的手术,也是最基本的治疗脊柱结核术式,该手术的目的是:清除药物难以吸收的病变,促进其快速痊愈,减轻其对周围组织的破坏和压迫。因此,当药物治疗效果不好的时候,可以考虑手术治疗。3.脊柱结核出现截瘫还有必要手术治疗吗?答:脊柱结核出现截瘫是绝对的手术适应症,当然有必要手术。大部分脊柱结核合并截瘫手术后可以恢复,有的患者甚至手术当天就可以恢复。有的患者因脊柱结核病变压迫时间长,造成脊髓的变性坏死,那么截瘫就难以恢复了。术前MRI检查,可以初步评估脊髓压迫的程度。但是只能作为参考。毕竟神经功能的恢复,有时可以出现意想不到的效果,所以,只要有手术的机会,尽量实施病灶清除和椎管减压术。4.术前为什么需要抗结核治疗?需要治疗多久?答:结核病是一全身性疾病,脊柱结核是结核病的局部表现,因此,无论哪里有结核病,就需要化疗等全身治疗。基于此,术前的抗结核治疗不单单是治疗脊柱结核,还在于控制全身结核病在体内的活动。另外一个原因,在准备做脊柱结核手术之前,其他部位的结核病变最好是局限的和稳定的,这样术后才可能不会造成结核病的播散,而结核病的播散有导致死亡的危险。术前的抗结核时间一般在4-6周,但是还需要评估脊柱结核本身病变和其他部位结核的稳定性。5.术后为什么需要服用抗结核药?需要服用多久?答:脊柱结核病灶清除术虽然是一基本的、经典的手术方式,但是这种手术方式有其局限性,就是结核病变不易清除彻底。也有的脊柱结核手术时还在进展期。所以,手术后仍需要服用抗结核药物。只有结核药物才能杀死结核杆菌,阻止其对阻止的进一步破坏,而手术刀是杀不死结核杆菌的。因此,可以形象地说,手术是在“排毒”,而抗结核药物是在“解毒”。术后需要服用多久的抗结核药物,需要根据术后检测的药敏结果和菌种鉴定结果而定。如为敏感菌引起的脊柱结核,术后的有效抗结核时间不低于一年;如果是耐药菌引起的脊柱结核,术后的抗结核时间不低于2年;如果是非结核分枝杆菌引起的脊柱病变,时间不少于1年,并根据检测结果随时延长抗结核治疗时间。如果是合并其他部位结核的多发部位结核,则时间更长,并需要综合评估,以免停药过早,引起复发。6.术后擅自减药或停药,有什么影响?答:脊柱结核术后抗结核治疗不可擅自停药。脊柱结核的化疗方案的制定是比较复杂的,这里面包含着经验治疗、标准治疗和个体化治疗等多种因素,所以一般均是由有经验的结核内科医师根据术前病情和手术中情况等很多因素制定的,因此不能随便停药,否则就会造成继发性耐药,甚至病变复发,导致前功尽弃。如确实需要调整方案,需向给你制定方案的医生讲明,可以更改或调换药物。7.手术治疗脊柱结核的方式有哪些?答:脊柱结核手术的方式有很多,不同的节段有不同的手术方法,整体讲可以分为以清除病灶为主的病灶清除术和以恢复脊柱稳定性为主的内固定手术。按手术入路分,可以分为前路手术和后路手术,病灶清除一般采用前路手术,内固定手术一般采用后路手术,也有人从后路清除病灶,也有人从前路固定;从手术次数上讲,可分为一期手术和二期三期手术。此外,前路手术中,如胸椎结核,有的经胸腔手术,有的采用横突肋骨切除入路;腰椎结核有的采用腹膜外入路,有的采用经腹腔入路。这些方法均依照病人病情而定。8.脊柱结核手术都是需要植骨吗?是用自己的骨头还是人造骨呢?答:脊柱结核术中植骨存在争论。并非所有的脊柱结核都需要植骨,植骨是为了修补缺损,恢复脊柱高度,促进病椎骨性融合。小的骨质破坏引起的骨缺损,不需要植骨;大的骨缺损,建议植骨。但是,时至今日,是否植骨仍有争议,因为植骨后的骨吸收难以解决。有时也会因病变未清除彻底而变成死骨。关于用自体骨还是人造骨的问题,如果植骨是为了支撑脊柱,保持其稳定性,建议用自体骨。从修补骨缺损及载药这个角度,建议用人造骨。9.脊柱结核什么情况下需要内固定?内固定有什么用?答:脊柱结核在什么情况下内固定仍存在争论。一般来讲,有明确的病灶清除术指证,出现神经功能损害,存在脊髓、马尾神经受压征象;病变节段发生严重的脊柱后凸畸形时考虑行内固定手术。内固定手术时,钢板、椎弓根钉等需远离病椎植入。同时,本人一直认为脊柱结核仍是感染性病变,病灶内不易植入异物如钛网等,除非确信病灶稳定并被清除干净。脊柱结核外科治疗应合理应用内固定,无论前路和还是后路固定,以及固定节段的选择都要根据具体情况决定,并应建立在彻底病灶清除术的基础上,做到病灶清除和脊柱运动节段保留兼顾,同时配合术后合理的抗结核药化疗,才能最终取得满意的治疗效果。内固定的目的是在于稳定脊柱,不使不稳定的脊柱进一步加重导致对脊髓损伤的加重和畸形加重。10.内固定是否需要取出?取出或不取出各有什么影响?答:存在争议。有些医院99%都不取,也有一部分医院常规取出。取出不取出影响不大。如实在希望取出内固定,在术后1-2年比较合适。如3-5年以后再取,往往取出困难。内固定一般是钛合金,可终生留在体内,没有影响。可能的影响是以后过安检的金属探测器时,有时候会报警。可给安检员看看伤口即可。乘飞机时,国外需诊断证明。一般内固定起到临时固定脊柱的作用,3-6个月后,植骨愈合,内固定就基本上没有什么作用了。取不取都可以。但对脊柱结核来说,融合的时间可能会长些。取出术,需再次切开伤口;不取出,偶有多年后有内固定断裂,一般也没有问题。
1.脊柱结核的全身症状有哪些?答:脊柱结核全身的症状主要是结核中毒症状,一般表现是低烧(尤其后午后)、盗汗(以夜间盗汗明显)、乏力、饮食不佳、食欲消退、睡眠不好等症状,同时可伴有体重减轻。也有的患者的全身症状是局部症状引起,如有的脊柱结核合并截瘫,双下肢活动障碍会引起食欲降低,进而会导致电解质紊乱,引起腹胀等症状。有的脊柱结核病变刺激神经根,引起神经根性疼痛,这会导致患者疼痛难忍,进而影响精神和食欲、睡眠等。这类患者临床非常常见。2.脊柱结核都会出现疼痛吗?一般会出现哪些位置的疼痛?答:脊柱结核一般都会出现脊柱后部疼痛症状,这是由于骨质破坏产生的脓液、肉芽、死骨等对布满神经的骨膜的刺激引起,如有的病变刺激了由椎管内发出的神经根,则会产生严重的根性疼痛,这种疼痛是难以用止疼痛药物来控制的。一般脊柱结核疼痛的位置与病变的位置是相符的,如胸椎结核的疼痛部位是在胸椎后方,腰椎结核的疼痛的部位是在腰椎后方,骶椎结核则在骶椎等。但是如脊柱结核产生的坏死物质刺激了神经根,则会产生放射性疼痛,那么疼痛的位置可能就不仅仅在脊柱病变的位置了。如胸椎结核可能会刺激肋间神经,引起放射性疼痛,有时会放射至右季肋部,而被误诊为“胆结石”或者“胆囊炎”等,颈椎结核结核有时会引起上肢的放射性疼痛,而被误诊为“颈椎病”,腰椎结核有时会产生双下肢疼痛和放射痛,而被误诊为“腰椎间盘突出症”等3.如果患有脊柱结核,对生活有什么影响?怎么发现?答:如果还有脊柱结核,会对个人生活产生严重影响.脊柱由于房顶的承重大量,一旦受到破坏,就极可能造成脊柱的不稳,好在脊柱结核好发在脊椎的前方,刚开始时对稳定性形象不大,但是如继续进展,就会造成整个椎体及其附件的破坏,甚至压迫脊髓,造成瘫痪,有的脊柱结核脓肿形成后会穿透皮肤形成瘘管,穿破脏器或血管,形成相应并发症。这种患者,虽然传染性不强,但是对病人个体损害较大,致残致畸率高。典型的脊柱结核病的诊断比较容易,一般通过X线、CT或者MRI的方法,再结合临床症状及体征即可以获得诊断,但是这种诊断是临床诊断。脊柱结核的最终诊断应是细菌学诊断,遗憾的是脊柱结核患者很难得到细菌学诊断。有些在术前可通过CT引导下穿刺获得病理学或细菌学诊断,但是大多数医生或者不愿意行此风险较大的穿刺。除非对那些确实难以确诊的患者。4.脊柱结核患儿出现“夜啼”是怎么回事?答:脊柱结核患儿一般不会出现“夜啼”现象,除非是脊柱结核造成脊柱不稳或者病变刺激了神经根。关节结核患儿易出现“夜啼”现象,主要原因是晚上睡眠后,关节及其周围韧带保护性机制得以放松,造成了破坏的骨性关节面的摩擦,引起疼痛所致。5.脊柱结核会出现什么样的畸形?脊柱结核常出现的畸形是脊柱“后突畸形”。脊柱按解剖的稳定性来讲,分为前柱、中柱和后柱,这是被广泛接受脊柱的“三柱”理论。脊柱结核好发于前柱,骨质破坏,支撑力低下,造成前柱的不稳定和塌陷,加上由于体重重力的影响和结核病变的继续破坏,就容易形成后突畸形。后凸畸形是诊断脊柱结核的重要体征,脊柱肿瘤等疾患一般不形成后突畸形。6.脊柱结核的脓肿有什么特点?可出现在哪些部位?答:脊柱结核导致的冷脓肿在早期可出现在椎体前方、侧方或后方。一般是与病变的椎体相对应的位置出现。对应出现在脊柱前的冷脓肿经CT可确诊,对应出现在脊背软组织下的冷脓肿,较明显者肉眼和手的触摸可变轻,用B超大多能探及它的深浅大小和脓肿流注方向等。但随着病情的发展,脓肿不断扩大,如在颈椎的结核性破坏,脓肿有的可直接突向食道后方,压迫食道造成饮食吞咽困难,因重心力的作用,脓肿可向下滑延为袋筒状改变。发生在颈胸椎冷脓肿,脓液可沿颈长肌下垂,流注到上纵隔的两侧,有时在X光片上出现纵隔阴影扩大,有误诊为肿瘤的可能。 胸腰椎的冷脓肿形成后,胸、腹腔因生理弯曲或压力的原因,椎旁脓肿易扩散,使易被掀起的骨膜和前纵韧带随着脓液的逐渐呈球形增多,以至滑延改变着它的形态与位置。腰椎的结核病变不易形成椎旁冷脓肿。因腰椎的生理性前突,脓液可随重力关系沿腰大肌流注到下腹部骨三角肌或小粗隆附近。也可沿腰大肌经髂腰肌滑囊处,形成臀大肌下冷脓肿。 腰骶椎结核,可以流注形成腰大肌或骶前脓肿。它可以穿破乙状结肠因而形成内瘘,少数也可形成外瘘。
艾滋病非相关性肿瘤的发病率在逐年增高,机制不明,但是与免疫缺陷相关,也可能与随着HARRT的治疗,艾滋病患者的存活率延长有关。目前,关于艾滋病非相关性恶性肿瘤的治疗方案还不统一,如艾滋病合并肺癌的诊疗方案。在艾滋病合并肺癌的治疗上,有如下问题需要关注:1、肺癌的诊疗规范是否适合艾滋病合并肺癌肺癌?2,如何评估艾滋病合并肺癌的年生存率和生活质量?3,艾滋病合并肺癌的外科治疗究竟用根治术效果好还是用姑息切除术好?4,艾滋病本身就是一种免疫缺陷性疾病,而合并肺癌时的化疗又会降低其免疫力,那么免疫治疗方案是否需要加强?或者经过免疫治疗后再给予化疗?5,因国内大多数机构的细胞治疗(CIK)拒绝为艾滋病患者实施细胞治疗,是否可以用异体CIK治疗艾滋病合并肺癌患者?6,因艾滋病合并肺癌的机制尚不清晰,因此更需要对其实施肿瘤个体化用药分子诊断,以提高其疗效!对于以上问题,我们已经设计出多种方案(手术、化疗、细胞治疗、肿瘤个体化用药分子诊断等),供艾滋病合并肺癌患者选择,欢迎就诊!
Many of our patients present with concomitant HIV infections. As most of our patients are presenting with inflammatory or malignant disease, the co-existence of Human Immunodeficiency Virus infection with possible immuno-suppression is taken into account in assessing suitability and appropriateness of major surgery. Patients with life-threatening haemoptysis or infective complications are all treated with no account of immune status providing they do not have clinically overt AIDS. Patients requiring elective major surgery are all counselled about HIV blood tests and consent is obtained before these tests are performed. If the test if positive, then a CD4 assay is performed to assess adequate immunocompetance before proceeding. A CD4 count of over 200 is considered adequate to withstand major surgery with prospect of medium term survival. In patients who are on Anti-Retro-viral therapy, we accept patients for surgery in the abscence of other Contra-indications provided they have been on ARV therapy for a minimum of three months regardless of the CD4 count. In children less than 18 months we are happy to accept a CD4 /total lymphocyte ratio of > 20% or agian if on ARV's for more than three months. For children over 18 months a CD4/Total lymphocyte ratio of >15% or on ARV's for more than 3 months. We have performed surgery for first time and redo valve replacement and coronary artery surgery, transposition of the great vessels, resection of carcinoma of the oesophagus, trans-empyema pneumonectomy and resection for multi-drug resistant tuberculosis in HIV positive patients. We have now performed major surgery on well over 150 HIV +ve patients with results almost equivalent to non-HIV patients in patients and presented our initial results at the AIDS 2000 congress in Durban. Patients who were not on ARV therapy with low CD4 counts were noted to have a higher incidence of complications and death. Tuberculosis rather than decreasing in our province, appears to be static and we are seeing patients who have developed massive haemoptysis in the acute phase. Many later suffer pulmonary damage developing extensive bronchiectasis complicated by recurrent chest infection, or formation of aspergillomata usually in the upper lobe or apical lower lobe lung segments. The major part of the pulmonary surgery at King George V Hospital is for resection of lungs destroyed by Tuberculosis. Some of these patients are young children although at last their need for surgery does seem to be decreasing and this surgery is now performed at IALCH due to the lasck of facilities at KGV for children to have surgery. Until the primary health care system can adequately treat TB, (until recently more than 50% of patients have failed to complete treatment), we are doomed to go on treating these terrible but mainly avoidable complications. Improvement in treatment and follow up is occuring with tracing of contacts by the primary health care system and institution of DOTS (Directly Observed Treatment). Education both by the local and National media is vital to help local communities in the ongoing fight against TB. Multi-drug resistant (MDR TB) has become a major problem. Many patients can be helped if they have surgically resectable disease and many operations are now being performed in this group to help with steralizing the lungs. Extremely Drug Resistant TB (XDR TB) has made major headlines over the last year. It appears to have its highest incidence in KZN. We have now performed resectio for such disease limited to one lobe but it is too early to report the longterm results of this surgery. Again avoidance of the disease would seem the most logical way to deal with a medically almost incurable disease and most of these patients are being treated as inpatients in an effort to halt spread.
在下列情况下,请慎用二线抗结核药物:1,您还没确定您患的结核病是否耐药---耐多药肺结核患者可使用二线抗结核药物!2,您已经是复治的结核病了---可以考虑使用二线抗结核药物!3,如果您是初治病人,没有或无法确定是否耐药时,千万别急着上二线药物,兴许是因病变过于巨大而使药物不能进入病灶,而发挥作用!此时配合手术治疗,再加上一线药物,也许会好!4,即使您不愿意尝试手术或者微小的手术治疗,尽量别上二线药物,除非您确实有急症结核病,或者您不能经口进食结核药物,而需要运用二线药物静脉针剂时!5,没有依据的乱上二线药物,可能会使你成为耐多药或广泛耐多药患者6,结核病的综合疗法包括手术治疗,总比二线药物的滥用预后好7,初治病人第一个疗程结束了,但是仍遗留病变,别轻易停药或使用二线药物!
结核病手术可以用微创吗?----少部分可以!如胸腔镜下肺结核结节或结核球楔形切除或肺叶切除术!急性脓胸或胸腔积液等!大部分结核病手术与微创无缘!一味强调结核病的微创手术等于哗众取宠!别用“微创”二字忽悠结核病患者!!结核病灶的处理得当才是最关键的!!无论肺结核还是肺外结核!结核病患者不要盲目追求所谓的“微创技术”!别让它迷惑了你的眼睛!
最近,媒体报道一例爱滋病合并肺癌患者就医屡屡遭拒,结果患者自造病例在某医院就医险些造成职业暴露和传播。对此,作为国内传染病医院内为数不多的胸外科医生,深表慨叹!按国内传染病防治法,传染病人应归口管理,爱滋病人按惯例应在传染病医院诊断和治疗。一般综合性医院不接受爱滋病人患者的就医,也合乎法律的。随着抗病毒治疗的进展,越来越多的爱滋病人的生命得到了延长,而爱滋病人因各种原因罹患恶性肿瘤如肺癌、胃癌等的机会越来越多。遗憾的是,大多传染病医院的外科资质不很健全,外科医生人员的偏少给爱滋病患者的就医带来了很多麻烦。有些医院的外科甚至形同虚设。上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心是国内少数能开展胸外科手术的单位之一。其实,爱滋病合并肺癌的外科治疗并非如人们想象的那么恐怖,其治疗原则类似于肝炎病人合并肺癌一样。只不过这类患者的免疫缺陷使患者更容易患上机会性感染。但并非所有的患者都那么不幸。我们自2003年以来收治10数例爱滋病合并肺癌患者,大部分患者发现时已失去手术指证,只能采取化疗,部分病人放弃治疗。只有2例患者接受肺癌根治术,目前已完成6次化疗,正在康复中。爱滋病合并肺癌的预后与肺癌发现的早晚有关(肺癌分期),晚期肺癌患者预后差,早期患者仍有手术机会。手术时机与普通患者不同,主要是:1,建议术前检测患者的病毒载量,术前的抗病毒治疗有利于减少病毒载量,使患者和医护人员都能得到保护,但术前的病毒载量不是患者的绝对手术禁忌症。2,术前宜常规检测患者CD4+细胞记数,传统认为,CD4+大于200时,手术后的并发症可明显减少,但是这也不是绝对的。3,对爱滋病合并肺癌患者建议术前进行分期,I---IIIa非小细胞肺癌具有手术适应症,但是常规的术前检查如肺功能、心脏彩超、支气管镜检查等是必不可少的。4,手术方式问题:多数作者支持肺叶切除术和楔形切除术,二者效果尚没有充分的资料可以对比。美国霍普金斯大学医学院的Malcolm Brock教授今年访问我院,他主张VATS下手术切除病变,但是他并不反对标准切口下的肺癌根治术。总之,得了爱滋病合并肺癌,需到专科医院来。在这里,你们会和其他患者一样受到尊重,并得到及时的诊断和专业的治疗。
其实很多的结核病单纯靠化疗药物就可以治愈!只有少部分如毁损肺、肺曲菌球、支气管扩张、支气管胸膜瘘、脓胸等需要手术治疗。但是这类病人往往需要大的切口进胸才能切除病变。实际上,临床上还有一部分病人如胸膜胸膜结核球、外周空洞型结肺核、肺结核球、局限性脓胸和网格状胸腔积液等,是结核内科医生最为棘手的。但对于外科医生,则很简单,仅需小切口开胸或胸腔镜下完成,有的甚至不需要进胸就可清除病变!这样既清除了病变,又无大的创伤,很受患者欢迎,内科医生也乐于接受!我们称之为“结核病的外科靶向治疗---定点清除!”
肺结核与肺癌并存诊治【定义】肺结核和肺癌并存是指先后在病人同侧肺或不同侧肺内出现病变,经痰结核菌检查和病理学检查确诊为肺结核和肺癌,两种病同时存在(concomitant或concurrent或coexistent)的疾病,其中结核病可以是活动型肺结核,也可以是不活动肺结核。近几十年来,随着结核病化疗的进展,结核患者寿命延长、老年肺结核增多,而肺癌发病率亦呈上升趋势,两病并存机会增多,所以肺结核与肺癌之间的关系也日益受到人们的重视和警惕【发病机制】 早在1810年Bayle曾有关于肺结核合并肺癌的记载,其后Rokintansky提出肺结核很少合并肺癌的说法。近几十年随着肺结核患者和肺结核死亡的高龄化,两者的合并在世界各地屡有报道,因而引起肺结核合并肺癌是否偶合的争论。我国于1965年1开始陆续有报道肺结核合并肺癌的病例及有关的研究。(一)肺结核和肺癌并发的特点:1.概况:肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%,尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%~30%;而肺癌并发肺结核较多,临床病例约10%~15%,尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右,如1973年2莫斯科市对81350名居民拍胸片检查,40岁以上男性,原有肺结核者,发生肺癌的比无肺结核者高4倍;日本资料肺结核并发肺癌为0. 09%~0.9%,肺癌并发肺结核为7.2%;中国于氏报道3肺结核病人发生肺癌的危险度为健康人群的2.5倍以上;李氏报道4肺结核并发肺癌为2. 2%;不少文献资料说明,肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核,都呈现逐年增多趋势,很值得大家警惕和重视。肺癌和肺结核并存发病性别和年龄也有所不同:IIoJIetaeB cⅡ所报道肺结核与肺癌并存的患者中,男性占89. 8%,50岁以上者占84. 6%,说明两病并存男性明显多于女性,年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见,对侧肺不同肺叶少见。肺癌与肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌,腺癌,支气管肺泡癌等,鳞癌居多,小细胞肺癌少见。肺结核与肺癌并存早期很难发现,有78%病例先患肺结核5—20年以上,发现肺结核并发肺癌时,肺癌多在后期,尤其中心型肺癌更是如此。肺结核并发肺癌而又能早期确诊的仅占28. 9%,其余约有25%经3~6个月,30%经6~12个月,14. 8%经1-2年2.6%经2年或2年以上才得以确诊,其确诊成功率只有25.5%,经尸检才获确诊者占18.8%。这些都说明,在肺结核并发肺癌的早期诊断较困难。(二)肺结核与肺癌并发原因 肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核虽逐年增多的趋势,一致认为与以下原因有关: 1.结核病回升,老年结核相对较多 人类结核病流行中儿童与青年结核病下降快,老年结核病下降慢,结果在年龄段构成比中,老年结核病相对较多,即所谓的结核病向老年人推移。人类寿命延长,人口老龄化逐渐增多,老年结核病人也随之增多。年龄与免疫功能成反比,年龄越大免疫功能越低,老年人结核病越多。结核病化疗的进展与完善,死亡的少,未治愈的结核病人延长寿命也能进入老年期,这些因素都导致老年结核相对较多。 2.肺癌逐年急剧增多 从20世纪20年代至今,全球肺癌的发病率与死亡率均呈逐年急剧上升趋势,目前世界各地区与国家统计报告肺癌的发病顺位,均居所有恶性肿瘤的前三位,多数已居第一或第二位。 3.老年肺结核与肺癌的好发年龄互相偶合肺结核向老年推移,老年是肺癌的好发年龄,部分肺结核与肺癌的发病年龄互相偶合。 由于老年肺结核相对较多,肺癌又逐年急剧增加,肺结核与肺癌的发病年龄相互偶合,导致肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核逐年增多。(三)肺结核与肺癌并存之间的关系 从1854年至今100多年的研究讨论,肺结核与肺癌之间尚未得出明确的因果关系,目前对肺结核与肺癌并存之间的关系的认识,可归纳为三种观点。 1.肺结核与肺癌拮抗论,持这种观点的依据有: (1)与肺结核紧密相接的肺区不易发生癌,反之,肺癌多发部位结核病较少;结核与癌衔接处血管交通支被结核病变破坏时,不利于癌的发生、发展及转移。 (2)有人用卡介苗作为肺癌的免疫治疗,认为接种卡介苗可激活网状内皮系统,从而抑制癌的生长。 (3)有人观察发现肺癌手术后结核病的疗效,认为合并肺癌者比单纯肺结核者为佳。 (4)据病理解剖学资料,认为同一肺叶内肺结核与肺癌并存时,两者病灶相距较远;结核肉芽组织细胞可吞噬肿瘤细胞。 (5)结核病变可以阻止癌细胞的早期淋巴结转移,并能推迟癌细胞向胸膜侵犯。 2.肺结核与肺癌无关论,持这种观点的依据有: (1)从流行病学观点认为肺结核与肺癌并存增多,是由于肺癌发病率上升与老年肺结核增多之故,而两者在发病学上没有什么特殊关系。 (2)据大量切除的肺结核标本病理检查发现,虽有不同程度的支气管上皮病理性增殖和变形,但均未发现癌变。 (3)在瘢痕癌病理检查中,分析瘢痕形成多数是由于矽尘或炭末沉着,而结核钙化灶极少。 (4) Jnider对肺结核并发肺癌130例,与单纯肺癌154例对比癌的发生部位,探索结核与癌的关系,其结果癌组织类型和发生部位两组很相似,证明结核存在的局部因素与肺癌发生无关。 (5)国内也有一些学者认为,肺结核与肺癌两者之间无因果关系,肺结核不是肺癌的病因因子,认为肺结核与肺癌并存是一种机遇和巧合。 3.肺结核与肺癌有关论,持此观点的理由有: (1)关于肺结核与肺癌的流行病学研究,认为与以下因素有关: 1)肺结核患者并发癌、特别是肺癌,为高发。 2)肺癌患者既往患肺结核者多。 3)从流行病学模式看,两者可能存在某种程度的数量化关联,两者若关联密切,有必要查证是否有共同的原因。例如,外因:吸烟,职业性接触、放射线、医疗、饮食;内因:内分泌、代谢或免疫的紊乱和改变等。报道有免疫功能不全者,肺结核与肺癌合并发生的多,其他宿主原因,家族因素也不能忽视。 (2)陈旧性肺结核钙化的淋巴结能直接刺激邻近的支气管而导致恶变。 (3)结核性瘢痕阻碍淋巴引流,导致致癌物质局部浓度升高,促进肺癌的发生。 (4)结核病灶纤维化所致的局部支气管扭曲、扩张、支气管纤毛上皮破坏,滞留焦油中的苯并芘和含有胆固醇致癌物质,长期刺激肺组织而发生癌变。(5)结核性空洞壁的柱状上皮,或囊状扩张的支气管壁的柱状上皮,均发生增殖性改变,导致鳞状上皮化生,继之恶性变。(6)有人认为抗结核药物利福平(RFP)有致癌作用,引起肺腺鳞混合癌多见,但应有更多的实验材料证实。(7)肺癌患者由于营养障碍和精神负担,接受手术治疗、化疗,放疗后,机体免疫力减弱,可以促进结核感染,或使已静止的结核病恶化,认为癌对结核菌或结核病变有话化作用,可以侵蚀陈旧性结核病灶而释放出结核菌。反之,肺结核病灶的干酪样坏死,空洞形成、纤维化乃至癍痕形成,均可使正常组织细胞减少,引起细胞免疫功能下降,增加并发肺癌的机会。因此,肺结核与肺癌可互为诱发因素。 总之,认为肺结核是造成肺癌的诱因,或肺癌可以使已静止的肺结核复发。 尽管上述观点相互间有分歧,但目前多认为结核性瘢痕发生癌变可能性大。但对结核性瘢痕发生癌变原因也有不同看法。有的认为瘢痕内缺氧是形成上皮细胞癌变原因;瘢痕内弹力纤维促使上皮细胞发生异常增生;有的还认为瘢痕内胆固醇和沉着炭末有致癌作用。【病理变化】 1.肺结核与肺癌并存从病理上可分为两种类型。 (1)混合型:为两种病变位于同一肺叶,互相混杂存在,即癌细胞与干酪坏死灶,结核性肉芽组织和瘴痕组织等相互交织成索状物的瘤体,结节中心常有钙化。 (2)非混合型:为两种病变孤立存在,分布于同侧肺叶不同部位或对侧肺叶。 从组织类型分析,混合型以腺癌和肺泡癌多见,非混合型以鳞癌为多。 2.肺结核与肺癌并存从肺结核活动程度上观察,在病理上亦可分为两种类型。 (1)非活动性肺结核并发肺癌:约61.1%残余结核病变没有活动性,有明显的纤维化陈旧硬结病灶者占53.1%,肺或肺门淋巴结钙化者占31.5%,肺硬化或纤维化者占13. 6%,有1.8%胸膜等硬变。 (2)活动性肺结核并发肺癌:则以慢性纤维增殖性结核为多见,空洞或纤维空洞型占38. 9%,纤维局灶型占32.1%,其他类型少见。病人往往有明显的结核中毒症状。 在结核瘢痕组织,陈旧性结核病灶,结核性肉芽肿或厚壁空洞内,肺泡上皮呈显著增生和癌变。癌变组织分化程度较低,细胞呈索状覆衬于瘢痕组织条索的边缘,越远离瘢痕其分化程度越高。当癌变侵及结核病灶或使其恶化时,可见明显炎症反应,主要呈现以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润【临床表现】 肺结核和肺癌临床上都可有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热、疲乏及消瘦等症状,并取决于其发生部位、类型、发展阶段和并发症而有不同的症状和体征。肺癌早期常有刺激性咳嗽和痰中带新鲜血丝,肺结核的咳嗽无特异性,常为整口痰血,并有低烧,盗汗,乏力症状.肺结核和肺癌早期可无任何体征,后期一般可有持久不变的局限性哮鸣音,呼吸音较低(支气管全部阻塞后则呼吸音消失)。继发感染时局部可闻及湿啰音。晚期患者肿瘤压迫附近脏器时可产生相应的体征:如常可发现患侧肺不张、胸腔积液、上腔静脉压迫综合征、颈交感神经麻痹综合征或骨转移等体征。浅表淋巴结以颈部、锁骨上和腋窝淋巴结肿大最为常见。肺结核合并肺癌时,常出现刺激性咳嗽或呛咳,持续性剧烈胸痛,反复咯血;症状加重,未合并糖尿病但体重锐减,贫血,消瘦;有的病人可能会出现阻塞性肺炎,引起高烧不退,或者出现胸腔积液,特别是大量血性胸腔积液;有的活动性肺结核抗结核治疗后,结核病灶好转,痰菌阴转,在继续化疗中,症状却加重。有些病人长期X线观察为非活动性肺结核,但却出现新病灶者;还有些病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者,正规治疗后,未见明显疗效,这些均应考虑到肺结核是否合并结核的可能性,肺癌合并肺结核时,往往是肺癌病例,出现典型的低烧、盗汗、乏力等结核中毒症状,胸片显示同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变;另外肺癌经过手术或化疗、放疗后,在好转或经过良好的病程中,突然高热,有呼吸道症状,X线片显示肺部弥漫性病变,要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。【实验室检查】 1.痰液检查怀疑肺结核并发肺癌的患者,应进行痰抗酸杆菌及癌细胞检查。 (1)痰抗酸杆菌检查注意事项 1) 一般肺结核并发肺癌时,痰菌阳性率较高。由于已接受抗结核药物治疗.痰菌阳性率降低。因此痰菌阴性不能排除肺结核,痰菌阳性也不能排除肺癌。 2) 肺结核并发肺癌时空洞的引流支气管被癌灶压迫时,痰菌可阴性。若引流支气管通畅,痰菌阳性率较高。 3)当肺癌转移至肺外围部时,可使结核病灶恶化排菌或癌直接侵及邻近结核病灶,使其溶解恶化排菌。 4)癌组织可侵及破坏纤维瘢痕组织,使陈旧性结核病灶复发、排菌。 (2)痰癌细胞检查注意事项 1)当怀疑肺结核并发肺癌时,应反复检查痰癌细胞,以期及早发现。 2)近肺门区的癌性空洞,痰癌细胞阳性率较高,若引流支气管受压,痰癌细胞常呈阴性。 2.胸液检查注意事项 (1)胸液细胞学和抗酸杆菌检查:癌性胸液细胞学检查阳性率较高,而结核性胸液结核菌检出率较低,但癌性胸液多呈血性,液量较多,抽液后回升快;结核性胸液多呈草黄色渗出液,液量较少,抽液后回生较慢,一般不难做出鉴剐。 (2)胸液腺苷脱氨酶(ADA)和癌胚抗原<CEA)的测定:ADA水平>50u/l.,胸液ADA与血清ADA比值>1,有利于结核性胸液的诊断,如<50U/I。,胸液ADA与血清ADA比值<1,则提示是恶性肿瘤或其他非结核性疾病。ADA是诊断结核性胸膜炎有价值的指标,对鉴别恶性肿瘸和结核所致胸腔积液具有较重要的意义。腺癌性癌性胸液中CEA值明显增高,有作者提出胸腔积液中CEA含量>10~15ng/ml为诊断癌性胸腔积液的标准。若胸液中CEA增高的同时,血清CEA也相应增高,诊断意义更大。 3.PPD皮肤试验对可疑肺结核或可疑肺癌的病例,都必须作PPD皮肤试验,对两病的鉴别诊断有一定参考意义。 4,特殊检查 (1)纤维支气管镜检查对有肺不张、阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺癌、肺结核或粟粒型肺结核等病例,经纤维支气管镜剧检或恬检常可确诊。病因诊断率可高选95.4%。 (2)经胸壁肺穿刺活检对肺野孤立性阴影,外围型肺癌患者,经痰菌或细胞学检查仍束确诊时,可进行经胸壁肺穿刺活检辅助诊断。病变部位难以确定者,可在X线、B超或CT引导下进行活检。 (3)胸腔镜检查胸腔积液诊断困难时,可做胸腔镜检查进行胸膜活检以明确组织学诊断,诊断率可达93%~96%。胸腔镜检查的优点;①取活检标本的部位准确;②取检物大,创伤小;③合并气胸机会小;④未能明确病因的胸液诊断的病例,经胸腔镜检查大部分可以确诊。 (4)电视纵膈镜检查:电视纵膈镜是诊断疑难纵膈性疾病的常规方法,是肺癌分期、结节病和不明原因纵膈淋巴结增大等的金标准。在肺癌和肺结核的常规鉴别诊断方法仍不能凑效时,如纵膈淋巴结第1,3,4,7组淋巴结增大时,电视纵膈镜检查可做首选。 【影像学表现】 1,X线特征 肺结核与肺癌并存的X线表现虽然错综复杂,但仍有如下的X线特征。 1).在高效抗结核药物治疗下病灶增大或增多。 2).在抗结核药物治疗过程中出现纵隔阴影增宽,肺叶或全肺不张。 3).单侧肺门区或肺叶内出现直径>3cm孤立块状或球形阴影,典型者边缘呈短毛刺或脐状凹陷或分叶征。 4).除肺结核病变外,并有不规则偏中心的厚壁空洞,内壁不规则或有岛屿样突起,痰菌反复检查均呈阴性。 5).在抗结核药物治疗下,出现胸腔积液征,反复抽水处理,症状未见好转,胸腔积液增长迅速,经X线检查在大量胸腔积液中或能见到浓密块状阴影,纵隔无明显向对侧移位。 6).病变在抗结核药物治疗下未见吸收,或大部分病变已有吸收而阴影反而增大,或出现新病灶。 7).肺结核并发肺癌,常因有结核病变存在而延误肺癌的发现。为防止漏诊误诊,必须仔细系统地阅读既往胸片进行比较,必要时进行胸部CT、MRI检查,辅助诊断。2,胸部CT诊断肺结核与肺癌并存CT诊断较为困雄,特别是在肿瘤的早期,两者的 CT表现缺乏特征性,笔者通过本组病例CT表现极其病程进展情况,认为下列征象应疑有肺癌与肺结核并存之可能。1).肺结核患者CT复查时,应与前片对比,一旦发现有病灶扩大,不管是否抗痨治疗都应高度警惕以区别是结核的恶化还是并发肺癌。 2).对于有多年肺结核病史且已达癌龄的患者虽经治疗, CT显示胸部病灶反而增大或出现新的阴影,不能简单认为是结核的耐药性所致。 3).在抗结核化疗的过程中,肺内某一部位的浸润性病灶吸收,而其它部位的浸润性病灶持续存在或扩大倾向,此时应做痰菌检查,如痰菌阴性,则应考虑与癌并存的可能性。 4).肺部原有的结核灶经复查无变化,但一侧肺门影增大,经复查有持续增大倾向时应疑有癌的发生。 5).结核病灶愈合过程中由于纤维瘸痕组织的牵拉收缩,易导致肺不张,如肺部病灶纤维化不明显,或在非结核部位出现肺不张,应考虑肺癌的可能【诊断及鉴别诊断】对一个可疑肺癌患者,在肺癌很多的检查诊断方法中,临床医师普遍存在着盲目性,紊乱现象,造成很多漏检,重复检查与过检现象。要避免这些现象,临床必须建立一套高效、快速的肺癌早期检查诊断方法与步骤,作为肺癌的检查诊断常规,按制度遵照执行。肺结核的早期诊断其实不易,痰结核菌涂片和培养是诊断肺结核的金标准,然而痰涂片的阳性率只能达到30%,也就是说70%的肺结核病人早期得不到诊断,需要经血清免疫学检查、经皮肺穿和纤支镜检查,才能确诊,甚至有些病人需要开胸肺活检确诊。这类结核病我们称之为菌阴结核病。其诊断要点是:①具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④(支气管肺泡灌洗液BACF)检出抗酸杆菌;⑤支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变;⑥结核菌皮肤试验(PPD 5 u)强阳性;血清抗结核抗体阳性;⑦痰结核分支杆菌PCR加探针检测阳性;⑧肺外组织病理检查证实结核病变。诊断菌阴肺结核以1~5项为主要指标,6~8项为参考指标。具备1~6中3项或7~8条中任何1项可确诊肺结核与肺癌并存的临床及X线表现错综复杂,早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析,才能提高诊断的准确性。尤其是肺结核并发肺癌或肺癌并发肺结核的早期诊断,只有早期诊断、早期治疗,才能提高存活率,提高生活质量。特别是结核病防治人员要提高肺癌的认识,对肺结核患者的症状、体征或X线检查结果有疑点,用肺结核不易解释者,要高度怀疑肺癌的可能。1,早期诊断路径: 1)疑似肺癌或肺结核的早期诊断路径: 疑似肺癌或肺结核早期检查诊断的三个步骤:即第一步常规检查,第二步非手术活检,第三步手术活检。除少数病例外,多数病例应按步骤检查,即检查方法宜采用先简单、后复杂,先无创性、后有创性,先损伤性小、后损伤性大的方法,循序渐进,分三步进行。 第一步常规检查:常规检查包括:①常规x线检查:肺癌的常规x线检查依据条件又有两种情况,一是无CT条件者,拍正位、侧位与断层胸片;二是有CT条件者,拍正位胸片与胸部CT片,CT片可以代替侧位片与断层片。胸部常规X线检查的目的在于:确定肺部有无病变,病变定位在何肺叶或肺段,将可疑肺癌分型为中心型、周围型或弥漫型,定位与分型后,可给第二步非手术活检提供选择检查方法的依据。②痰细胞学检查:可以达到定性诊断目的。③结核菌素试验:凡是可疑肺癌或可疑肺结核病例,都必须作结核菌素试验,对两病的诊断作用很大。常规X线检查、痰细胞学检查、结核菌素试验是每个可疑肺癌病例必不可缺的、最简单的、无刨性的常规检查。④可疑肺癌患者若有胸腔积液,必须抽胸液送细胞学检查以及胸水ADA检测和胸水中查找结核杆菌,如有可做培养加药敏,如未找到胸水结核杆菌,可用PCR扩增技术来检测胸水中结核杆菌DNA,同时胸膜穿刺活检作组织学检查。⑤若有表浅淋巴结肿大,质硬,压痛者,应行淋巴结穿刺怍细胞学检查,或淋巴结摘除作组织学检查。这种方法比纤支镜活检和经皮肺活检风险小、诊断正确率高。不过。临床医生要仔细触摸,即使是很小但很硬的淋巴结也有意义,这种方法尤其适合不能耐受纤支镜检查和经皮肺穿风险者。以上5项检查应当同步进行.部分肺癌快者可以在1周内确定诊断。第一步常规检查结果不能确定诊断者,则进行第二步检查。 第二步非手术活检:根据X线检查的解剖分型确定活检方法:①中心型和弥漫型:首选纤支镜检查,即经纤支镜支气管活检,经纤支镜肺活检、刷片及BALF作细胞学检查;③周围型:首选经皮穿刺肺活检。文献报告经过第一,第二两步检查后,80%—90%的肺癌能在2周内确诊,仅有10%~20%的病例仍不能确立诊断,需要进行第三步检查。第三步手术活检:过去一贯的传统认识,开胸活检是肺癌最后的临床诊断方法,在所有其它的检查方法不能确立诊断时,才作开胸活检。但当今一致主张:凡是肺内孤立球形病灶,直径在3cm以下,难以进行经纤支镜肺活检和经皮穿刺肺活检者,或特别是病灶直径在3cm以上者,提倡尽早剖胸探查(局限性开胸肺活检),无论是良性或恶性病变,均有早期诊断和治疗的双重意义。 2)已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径肺结核患者如出现刺激性咳嗽或呛咳,持续性剧烈胸痛,反复痰中带新鲜血丝者,或者是肺结核在正规抗结核治疗下,症状却加重,体重锐减,贫血,消瘦,胸片或胸部CT显示出现新的病灶,尤其伴有肺不张,出现阻塞性肺炎,或胸腔积液,特别是大量血性胸腔积液病人,应该想到肺癌可能性,首先仔细询问病史,特别是吸烟病史,再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛,如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。同时根据新出现病灶的位置,安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检;这些检查如仍不能明确诊断,不能解释新的症状和病灶出现的原因,可考虑观察一月后,再做复查上述检查,必要时可剖胸肺活检,剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口,术中可行快速冰冻切片,根据结果决定手术方式。但是值得注意的是,这类病人如决定手术活检,则须全面考虑。 3)已确诊为肺癌,怀疑并存肺结核的早期诊断路径 。肺癌病例的同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变,并有低热、盗汗、乏力等血沉快等中毒症状应考虑肺癌并发肺结核;或者肺癌经过手术或化疗、放疗后,在好转或经过良好的病程中,突然高热,有呼吸道症状,X线片显示肺部弥漫性病变,要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。此时应积极检查痰结核杆菌,至少3次以上,如发现阳性,即做培养,同时做一些相关检查,如结核菌素实验,结核抗体检查等,虽然这些检查特异性不高,但是可以作为佐证辅助诊断。2,肺结核与肺结核合并肺癌的鉴别诊断 肺结核和肺癌本身的鉴别就具有一定的难度,特别是和菌阴肺结核病的鉴别。如肺结核和肺结核合并肺癌的鉴别更属不易。由于肺结核与肺癌并存的临床表现及X线表现错综复杂,且两病的症状、体征和X线表现有相同之点,也有不同之点。因此,为避免临床上的误诊,特别是肺结核合并肺癌时的误诊,一定要有如下认识,①认识菌阴肺结核临床表现的不典型和肺癌的多变性,特别是肺腺癌。②掌握肺结核和肺癌的影像学特点。③综合分析菌阴肺结核和肺癌的症状、体症、影像学及实验室检查结果的相关性。④密切进行鉴别诊断,排除其他肺部疾病。⑤诱导痰检查。⑥支气管镜检查:涂片、吸取液、洗涤液、肺泡灌洗液、刷检、活检及术后痰检作细菌学及组织细胞学检查。⑦分子生物学诊断:聚合酶链反应(PCR)⑧病理学检查。⑨诊断性抗结核试验治疗,即使有效也不能绝对排除肺癌。其实最为关键的是:1,临床医生在诊断疾病时,思路要开阔,确诊为肺结核后,始终要有肺结核、肺癌并存这个概念2,如发现40岁以上肺结核病人出现剧烈刺激性咳嗽,痰中带血丝的肺癌专属症状,胸片显示有阻塞性肺炎,肺不张影像,胸部CT显示结核病变同侧或病变内部出现和以往不同的块影时,即应考虑到肺癌的可能性。3,经过各种检查仍不能确诊的病人,观察时间最好不要超过1个月,必要时开胸肺活检。 【治疗】肺结核与肺癌并存的治疗原则:非活动性肺结核患者,以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者,则应进行抗结核治疗,可按初始、复治化疗方案给予治疗,以改善患者机体抵抗力,有利于治疗肺癌各项措施的落实,减轻患者痛苦,提高疗效及生活质量,延长生存期。1982年前苏联有作者报道肺结核与肺癌并存时,只有13. 8%病例可能外科手术。北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科于1965~1986年发现肺癌合并肺结核27例,能行外科手术者14例(占52.0%)。我们将肺结核,肺癌并存分为如下几种情况,以利于临床分类治疗:1,非活动性肺结核并存肺癌:以治疗肺癌为主,治疗肺结核为辅。如病人为非小细胞肺癌,则应先进行TNM分期,后根据分期确定治疗方案。原则上讲,如病人心肺肝肾功能许可,I--IIIa期的非小细胞肺癌可考虑做肺癌根治术;IIIb和IV期的病人则考虑保守治疗,全身情况允许的话,肺癌的化疗和抗结核的化疗同时进行,如病人身体较虚弱,耐受不了肺癌的化疗,则可考虑用中医和免疫疗法。如病人为小细胞肺癌,则建议直接化疗和抗结核治疗。2,活动性肺结核并存肺癌:1)如病人为小细胞肺癌,全身状况许可,建议病人直接化疗和抗结核治疗,化疗过程中应密切观察病人的肝肾功能变化和血象。2)如病人为非小细胞肺癌,按肺癌术前准备常规进行纤维支气管镜、肺功能、血气分析检查,并对肺癌进行分期。如无肺切除禁忌症,可考虑手术。A,如病人为I--IIIa期,肺癌病变和肺结核病变位于同一肺叶,且无支气管内膜结核者,可考虑行肺癌根治术。B)如病人为I--IIIa期,肺癌病变和肺结核病变位于同一侧,但不同叶且无支气管内膜结核者,如结核病变轻微而不耐药者,可直接行单叶肺癌根治术,如肺结核病变为大块干酪样变或厚壁空洞或是耐药性肺结核,可行全肺切除术。C)如病人为I--IIIa期,肺癌病变和肺结核病变分别位于不同侧别,或是具有双肺具有结核病变,如肺功能许可,可行单叶肺切除术,尽量避免全肺切除。年龄大的病人应另作考虑。总之,不管是肺癌还是肺结核,只要病变局限,都是可以考虑切除的,但是肺结核相对于肺癌的治疗上讲,肺癌对病人的危害更大,因此应放在主要来考虑,但是也应因人,因病而宜。肺癌的应根据病理学类型、病期、病变部位、大小、范围及全身情况等来选择一种或多种治疗方法的综合疗法。最大限度地合理应用包括手术、放疗、抗肿瘤药物化疗、免疫疗法、中药、选择性支气管动脉药物灌注和激光等多种治疗方法,以提高存活率。而肺结核的化疗仍应根据肺结核的化疗原则,完成疗程。 【预后】 关于肺结核与肺癌并存的预后,一般认为是不良的。主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期,一般情况差,手术切除率低。但有作者认为较单纯肺癌的预后还略好。这是因为淋巴通路被结核炎症破坏,淋巴结发生纤维化和钙化,使肺癌细胞通过淋巴途径转移受到限制。